Elemen Data Inti untuk KIUP *)

Oleh : Rano IS

Deskripsi
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), baik dalam bentuk kertas maupun dalam format elektronik, selayaknya disusun secara akurat karena merupakan sumber data yang sangat penting dalam sarana pelayanan kesehatan. KIUP berfungsi sebagai alat pelacak data pasien dan sarana komunikasi antar bagian dalam pelayanan kesehatan pasien. KIUP digunakan untuk mengidentifikasi semua pasien yang pernah mendapat pelayanan dan merupakan catatan nomor rekam medis mereka berkaitan dengan nama pasien sebagai kuncinya. Indeks nama ini dapat dikelola secara manual atau sebagai bagian dari sistem komputer. Masa retensi KIUP bergantung kepada penggunaannya. Umumnya, untuk fasilitas pelayanan kesehatan (misalnya rumah sakit) KIUP disimpan secara permanen (diabadikan). Untuk pihak asuransi atau badan lainnya, bisa jadi memiliki kebijakan masa retensi KIUP yang berbeda.

Elemen Data
Elemen data yang terkandung dalam KIUP akan membantu untuk : selayaknya memenuhi hal-hal berikut ini :

• Mencocokkan pasien yang sedang didaftar dengan data pribadi mereka.
• Memperkecil terjadinya berkas ganda, baik dalam suatu fasilitas pelayanan maupun antar fasilitas pelayanan kesehatan.
• Menunjang penggabungan seluruh KIUP yang ada untuk membentuk satu KIUP global.
• Menunjang akses terhadap berkas pelayanan kesehatan jangka panjang

Semua hal ini akan dapat mempercepat akses informasi pasien, yang pada akhirnya merupakan keuntungan bagi pihak pasien maupun rumah sakit (provider kesehatan).
Untuk mencapai tujuan ini, AHIMA telah merekomendasikan elemen data inti yang harus terkandung dalam KIUP, seperti dalam tabel 1 berikut ini :

Elemen Data Inti yang Harus Terkandung Dalam KIUP

* Tipe data sesuai dengan deskripsi dari Health Level 7 Versi 2.3 (HL7, 1996) dan E1238.94 (ASTM, 1994)

Identifikasi pasien internal

• Identitas primer yang dibutuhkan oleh rumah sakit untuk mengidentifikasi pasien saat mendaftar (misalnya, nomor rekam medis)

Nama pasien

• Nama lengkap dan sah dari pasien, termasuk inisial, sebutan akhir (misalnya, Junior, IV), dan juga awalan (misalnya, Pastor, Dokter)

Tanggal lahir

• Tanggal lahir pasien. Meliputi tanggal, bulan dan tahun. Tahun kelahiran sebaiknya dicatat lengkap (4 digit), bukan hanya 2 angka tertakhirnya saja.

Catatan tanggal lahir (qualifier)

• Catatan penegasan yang menyatakan bahwa tanggal lahir pasien merupakan tanggal sebenarnya, atau hanya perkiraan (estimasi). Catatan ini akan menjelaskan bagian mana yang pasti diketahui dan mana yang hanya kira-kira (misalnya berbunyi “aktual”, “estimasi”)

Jenis kelamin (gender)

• Jenis kelamin pasien (misalnya laki-laki, perempuan, tidak diketahui atau tidak dapat diidentifikasikan)

Suku bangsa (ras / etnik)

• Suku bangsa pasien (atau jenis ras). Di Amerika, ras dicatat untuk keperluan statistik.

Alamat

• Catatan alamat atau lokasi tempat tinggal pasien. Pencatatan alamat ini harus lengkap, meliputi nama jalan, nomor (rumah / apartemen), kota, propinsi, kode pos, negara, dan juga jenis tempat tinggal (misalnya tempat tinggal tetap / permanen atau hanya alamat surat)

Alias / nama lain

• Nama lain yang dimiliki dan dikenal sebagai sebutan dari pasien tersebut selain nama aslinya.

Nomor identitas penduduk

• Nomor identifikasi personal yang diterbitkan oleh pemerintah (misalnya KTP di Indonesia atau SSN di Amerika)

Kode identitas fasilitas pelayanan kesehatan

• Nomor identitas dari fasilitas pelayanan ksehatan yangdituju oleh pasien. The Health Care Financing Administration (HCFA) telah mengembangkan sistem kode penomoran yang berlaku universal untuk setiap jenis fasilitas pelayanan kesehatan. Hal yang sama juga telah dikembangkan oleh the American Hospital Association (AHA). Sistem kode penomoran dari AHA dikembangkan secara terpusat, diperbarui secara periodik, mencakup sektor swasta dan pemerintah.

Kode nomor keuangan (Account number)

• Kode nomor yang digunakan oleh bagian keuangan atau akunting untuk mencatat semua pembiayaan dan pembayaran

Tanggal kunjungan (masuk)

• Tanggal kunjungan pasien. Setiap kunjungan dicatat secara lengkap tanggal, bulan dan tahunnya.

Tanggal pulang (discharge)

• Tanggal kepulangan atau kematian pasien. Setiap tanggal dicatat secara lengkap dengan bulan dan tahunnya.

Jenis kunjungan

• Kategori dari jenis kunjungan, misalnya IGD, URI, URJ, Home care, layanan elektronik (e-mail, Internet, telemedicine), dan sebagainya

Disposisi pasien

• Disposisi saat pasien pulang / keluar dari perawatan. Misalnya pulang ke rumah, dikirim ke RS khusus, pulang dengan pemantauan kunjungan rumah, pulang paksa, meninggal, dikirim ke RS lain, atau disposisi lainnya sesuai jenis dari KIUPnya.

Elemen Data Tambahan (Opsional)

Elemen data berikut ini merupakan data tambahan dan bersifat opsional. Pencatatan satu atau beberapa elemen data ini dapat diharapkan membantu pelayanan gawat darurat, menunjang keakuratan identifikasi pasien selama proses registrasi, dan menunjang pencarian informasi pada masa mendatang. Bagaimanapun, tetap harus diperhatikan bahwa elemen data klinis bersifat sensitif dan rahasia. Oleh karena itu, akses terhadap jenis data ini hendaklah tetap terbatas hanya kepada mereka yang berhak untuk tahu saja.

Status Marital

• Catatan status perkawinan, misalnya belum menikah, menikah, hidup berpisah, janda, duda, atau tidak terdefinisikan

Nomor telepon

• Nomor telepon pasien yang dapat dihubungi pada saat dibutuhkan. Dalam hal ini bisa nomor telepon rumah, kantor, teman, tetangga, atau saudara.

Nama keluarga dari ibu

• Catatan nama keluarga, nama kecil, atau nama akhir dari ibu pasien.

Tempat lahir

• Kota, propinsi, dan negara tempat pasien dilahirkan

Konsultan langsung (advance directive) dan Pengganti pengambil keputusan (surrogate decision making)

• Advance directive adalah catatan tentang seseorang yang dapat segera dihubungi karena mengetahui / memahami keadaan dan riwayat kesehatan pasien tersebut. Advance directive akan dibutuhkan saat pasien tidak dapat berkomunikasi atau tidak mampu menjelaskan keadaannya kepada petugas medis. Surrogate decision making adalah catatan tentang seseorang yang dapat menggantikan pasien untuk mengambil keputusan medis. Hal ini merupakan cara alternatif untuk mengambil keputusan medis terhadap pasien. Langkah ini ditempuh apabila tidak ada advance directive pada saat pasien tersebut tidak mampu untuk memberikan keputusan medis.

Status sebagai donor organ tubuh

• Catatan yang menyatakan apakah pasien tersebut telah bersedia untuk mendonorkan organ tubuhnya apabila meninggal.

Kontak kegawatdaruratan

• Catatan tentang nama, alamat, telepon, dan hubungan terhadap pasien yang merupakan alternatif pertama untuk dihubungi berkaitan dengan keadaan kesehatan pasien.

Alergi / reaksi

• Catatan mengenai riwayat alergi yang pernah dialami pasien berkaitan dengan riwayat medisnya. Informasi ini selayaknya berdasarkan kepastian dari pasien atau orang yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi ini. Catatan ini juga meliputi bentuk / manifestasi dari reaksi alergi tersebut.

Daftar masalah

• Catatan tentang daftar masalah kesehatan dari pasien tersebut atau diagnosanya.
  

Sumber :
Issue: Master Patient (Person) Index (MPI)-Recommended Core Data Elements. Journal Of Ahima -- Practice Briefs, July 1997

*) Artikel ini pernah dimuat di buletin ESSENSI (buletin Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan) edisi 5